Č E S T N É   V Y H L Á S E N I E

Podpísaný (á)  ................................................................  rod. ...............................................
narodený (á) dňa .......................................................... v  .....................................................
bytom v ............................................ ul. .......................................... č.d. ...............................
okres ........................................................................................................................................
vyhlasujem na svoju česť, že ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

     Potvrdzujem, že som bol (a) v zmysle §-u 39 ods. 3 zák.č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení neskorších predpisov poučený (á) o trestných následkoch, ktoré by ma postihli v prípade nepravdivých údajov v tomto čestnom vyhlásení.

                                                                        
                                                                         .........................................................................
                                                                                              čitateľný podpis

                                                                          ........................................................................
                                                                                                     OP číslo

Podľa osvedčovacej knihy č. ................... podpísal
(uznal svoj podpis) túto listinu................................
.................................................................................
rodné číslo ...............................................................
bytom .......................................................................
p r e d   o b c o u  V Y Š N Ý K L Á T O V
Totožnosť bola preukázaná preukazom totožnosti
č. ..............................................................................
Dňa ..................................... o ......................... hod.   
                                       podpis