SPLNOMOCNENIE

Dolupodpísaný(á)..............................................................................
Nar. ................................................. v .............................................. 
trvale bytom ......................................................................................
Č. OP .........................................

týmto splnomocňujem

Meno a priezvisko ............................................................................  
Nar. .................................................. v ............................................ 
trvale bytom .....................................................................................
Č.OP .................................................................................................
 
k ........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Vo Vyšnom Klátove, dňa …………………….

                                                                                 ………………………………..

Podľa osvedčovacej knihy č. ................... podpísal
(uznal svoj podpis) túto listinu................................
.................................................................................
rodné číslo ...............................................................
bytom .......................................................................
p r e d   o b c o u    V Y Š N Ý    K L Á T O V
Totožnosť bola preukázaná preukazom totožnosti
č. ..............................................................................
Dňa ..................................... o ......................... hod.   
                                       podpis